FENOMENA MENGOBATI OSTEOARTHRITIS (PENGAPURAN SENDI) DENGAN SUNTIK LUTUT

Osteoarthritis (OA) lutut dapat menyerang siapa saja, namun penderita kondisi ini paling banyak berusia 50 tahun ke atas. Penyakit ini merupakan penyakit yang progresif, yang berarti kondisi atau rasa sakit yang dialami penderita akan semakin hebat seiring berjalannya waktu, dan penderita akan semakin kesulitan menggerakan lututnya.

Tenaga medis biasanya akan meresepkan obat untuk diminum dan menyarankan perubahan gaya hidup sebelum memberikan pilihan suntik lutut. Apa saja pro dan kontra dari penyuntikkan lutut untuk mengobati osteoarthritis lutut ? Apakah semua jenis injeksi sama ? Bagaimana cara kerjanya ?

JENIS-JENIS INJEKSI LUTUT UNTUK MENGOBATI OSTEOARTHRITIS

1.     Kortikosteroid

Kortikosteroid berguna untuk mengurangi inflamasi atau pembengkakan. Walaupun kortikosteroid oral atau minum biasa digunakan untuk mengatasi Rheumatik namun obat minum ini tidak menjadi pilihan utama bagi OA. Jika Anda menderita OA lutut, maka kortikosteroid akan bekerja paling efektif dengan cara disuntikkan langsung ke sendi lutut. Pengobatan ini akan menyasar langsung pembengkakan atau inflamasi pada sendi sehingga tulang-tulang pada sendi tersebut tidak saling bersinggungan ketika Anda bergerak. Injeksi kortikosteroid adalah terapi nyeri lutut dengan injeksi yang paling sering diberikan, tetapi tidak bisa diberikan untuk semua nyeri pada lutut. Kortikosteroid yang digunakan untuk menangani nyeri dan peradangan berbeda dengan steroid anabolik yang digunakan oleh binaragawan.

Keuntungan Penggunaan Kortikosteroid Injeksi Sebagai Terapi Nyeri Lutut :

• Dalam dosis yang tinggi, kortikosteroid dapat mengurangi peradangan.
• Selain itu kortikosteroid juga berpengaruh pada sistem imun, sehingga bermanfaat untuk membantu mengendalikan kondisi pada penyakit autoimun, misalnya rheumatoid arthritis.
• Kortikosteroid bekerja sangat cepat (biasanya dalam 24–48 jam), sehingga bermanfaat untuk kasus nyeri lutut karena penyakit osteoarthritis yang memburuk dan pembengkakan dengan penumpukan cairan di lutut.
• Efek dapat bertahan hingga beberapa bulan.
• Pada beberapa kasus gejala dapat hilang setelah satu kali penyuntikan.
• Efek sampingnya tidak sebanyak kortikosteroid oral.

Kerugian Penggunaan Kortikosteroid Injeksi :

• Kerugian injeksi kortikosteroid adalah tidak dapat digunakan terlalu sering, maksimal 3 atau 4 kali penyuntikan dalam setahun, dengan jarak penyuntikan 3 bulan.
• Beberapa pasien tidak sembuh dengan injeksi kortikosteroid.
• Kortikosteroid bekerja sangat baik pada saat pemakaian pertama, setelahnya manfaatnya akan berkurang karena dapat merusak sel-sel di lutut yang memproduksi tulang rawan.
• Bila OA berat, kortikosteroid tidak efektif.

Kortikosteroid Memiliki Banyak Efek Samping, Seperti :

• Kematian tulang di sekitar area penyuntikan
• Infeksi sendi
• Kerusakan saraf
• Penipisan kulit, tulang dan jaringan lunak di sekitar lokasi penyuntikan
• Reaksi alergi
• Rasa nyeri dan peradangan sementara pada sendi
• Pasien yang menderita diabetes dapat mengalami kenaikan gula darah
• Pada penggunaan kortikosteroid dalam jumlah besar dan dalam waktu lama dapat terjadi sindroma Cushing akibat kenaikan hormon kortisol.

Gejala Sindrom Cushing misalnya obesitas tubuh atas, wajah bulat, mudah memar dan sulit sembuh bila terluka, tulang lemah, rambut tumbuh berlebihan, menstruasi tidak normal, dan masalah kesuburan pada pria.

 

2.      Asam Hyaluronat

Jika Anda menderita OA, maka Anda mungkin kekurangan asam hialuronat pada lutut Anda. Zat ini berfungsi melapisi tulang rawan dan berguna sebagai pelumas serta peredam ( shock absorber ) sehingga lutut Anda dapat bergerak bebas.

Terapi dengan asam hialuronat bertujuan menggantikan asam hialuronat alami Anda dan mencegah tulang saling bergesekkan. Selain itu zat ini juga dapat meredakan inflamasi dan mengurangi nyeri.

Sebagian besar cairan dalam lutut yang sehat adalah asam hyaluronat. Ketika lutut mengalami osteoarthritis, asam hyaluronat akan berkurang.  Penelitian menunjukkan bahwa penyuntikan asam hyaluronat dapat lebih membantu dibandingkan dengan obat pereda nyeri pada pasien dengan osteoarthritis. Akan tetapi asam hyaluronat seringkali bukan pilihan pertama, dokter akan menyarankan penyuntikan asam hyaluronat bila :

• Gejala tidak mereda dengan obat pereda nyeri atau dengan kompres hangat atau dingin.
• Pasien tidak bisa mengkonsumsi obat antinyeri karena berbagai alasan, misalnya alergi, atau menderita penyakit tertentu.
• Kortikosteroid tidak dapat mengatasi gejala, atau dokter mengkhawatirkan efek samping dari kortikosteroid terhadap pasien (misalnya pada pasien diabetes).

Pada kasus tertentu, dokter akan mempertimbangkan penyuntikan asam hyaluronat bila tidak ada tanda-tanda peradangan yang jelas. Asam hyaluronat pada beberapa kasus dapat menstimulasi lutut untuk memproduksi asam hyaluronat alami. Efek samping dari penyuntikan asam hyaluronat sebagai terapi nyeri lutut dengan injeksi adalah kemungkinan 1 dalam 100 penyuntikan dapat menimbulkan reaksi peradangan.

 

3.      Arthrocentesis ( Pengisapan Cairan )

Berbeda dengan kedua cara di atas, prosedur ini justru mengisap cairan dari sendi lutut. Mengeluarkan kelebihan cairan pada lutut akan membantu mengurangi rasa sakit dan bengkak secara langsung. Prosedur ini kadang dilakukan setelah penderita menjalani suntik kortikosteroid atau asam hialuronat.

Normalnya dalam sendi terdapat sejumlah cairan yang melubrikasi sendi agar dapat bergerak dengan mudah. Pada peradangan, akan terdapat penumpukan cairan di sendi lutut. Pengambilan cairan sendi atau arthrocentesis dapat meredakan nyeri dan pembengkakan secara langsung. Arthrocentesis juga dapat memberikan informasi apakah ada infeksi pada sendi. Cairan sendi yang diambil dapat diperiksa di laboratorium.  Efek samping dari prosedur arthrocentesis misalnya :

• Memar dan pembengkakan pada area penyuntikan
• Risiko infeksi
• Kerusakan pembuluh darah, saraf, dan tendon

 

4.      Platelet-Rich Plasma (PRP)

Proses penyuntikan PRP memerlukan pengambilan darah yang kemudian diproses dengan alat khusus. Platelet (trombosit) dalam darah mengandung faktor-faktor pertumbuhan dan protein yang dapat membantu penyembuhan. Efek samping dari penyuntikan PRP antara lain risiko infeksi dan nyeri pada lokasi penyuntikan. Namun risiko tersebut sangat kecil. Sehingga terapi nyeri lutut dengan injeksi ini yang mempunyai resiko terkecil.

PROSEDUR SUNTIK LUTUT

Sebelum diinjeksi, kulit Anda akan dibersihkan dan diberikan anestesi lokal. Pada beberapa kasus, dokter akan menggunakan USG untuk membantu memandu arah jarum yang akan disuntikkan. Anda mungkin akan merasa sedikit tidak nyaman selama penyuntikkan.

Untuk kasus tertentu, dokter mungkin akan menyedot sebagian cairan dari lutut Anda terlebih dulu baru kemudian menyuntikkan obat yang akan diberikan. Setelah penyuntikkan, luka bekas injeksi akan ditutup dengan plester dan Anda dapat kembali ke rumah.

Dokter mungkin akan melarang Anda untuk menghindari melakukan aktivitas yang membebani lutut selama beberapa hari. Anda juga dapat merasa sakit pada lutut Anda selama beberapa waktu. Jika ragu, Anda dapat bertanya pada dokter mengenai hal-hal apa saja yang tidak boleh Anda lakukan di rumah.

PENDAPAT TENTANG  INJEKSI LUTUT UNTUK MENGOBATI OSTEOARTHRITIS

Injeksi kortikosteroid dapat meredakan nyeri dan inflamasi secara cepat. Namun, di sisi lain, injeksi kortikosteroid tidak selalu berefek pada semua orang. Selain itu, Anda juga tidak dapat menerima injeksi jika lutut Anda sudah rusak berat. Beberapa efek samping yang mungkin terjadi antara lain :

·         bengkak setelah injeksi

·         kerusakan saraf

·         penipisan tulang di sekitar tempat injeksi

Jumlah injeksi kortikosteroid yang dapat diterima seseorang juga terbatas, biasanya satu kali setiap tiga atau empat bulan pada sendi yang sama. Terlalu banyak menerima injeksi dapat menyebabkan pemecahan tulang rawan dan memperberat kondisi lutut. Selain itu, terlalu sering menerima injeksi ini juga dapat meningkatkan risiko tekanan darah, pengeroposan tulang dan  atrofi kulit.

Sementara itu, injeksi asam hialuronat memberi efek pereda nyeri dan inflamasi yang lebih lama munculnya ( tidak sesegera injeksi kortikosteroid ). Bila injeksi kortikosteroid dapat terasa efeknya setelah paling cepat 2 minggu, maka injeksi asam hialuronat baru dapat terasa penuh efeknya setelah lima minggu. Beberapa orang juga bisa saja tidak merasakan manfaatnya.

Efek samping yang dapat terjadi pada injeksi asam hialuronat antara lain :

·         reaksi kulit ringan pada tempat penyuntikkan

·         flare-up atau serangan akut radang sendi setelah penyuntikkan

Metode lain, yaitu penyedotan cairan lutut dapat meredakan dengan segera rasa sakit dan rasa tidak nyaman. Akan tetapi, prosedur ini juga memiliki efek samping seperti memar, bengkak, atau infeksi pada tempat penyuntikkan.

KIAT MENJAGA KESEHATAN LUTUT JIKA ANDA MENGIDAP OA

Apapun terapi yang Anda dapatkan untuk mengatasi OA lutut, Anda harus tetap mengetahui cara untuk menjaga kesehatan lutut Anda, berikut adalah beberapa tipsnya :

·       Hindari aktivitas yang membebani lutut. Sebagai contoh, Anda dapat menggunakan lift sebagai ganti tangga.

·    Hindari olahraga berat seperti berlari atau tennis. Anda dapat menggantinya dengan berenang, bersepeda, atau berjalan.

·       Pertahankan berat badan ideal atau turunkan berat badan Anda jika memang berlebih. Berat badan yang ideal dapat mengurangi beban pada lutut.

·         Gunakan kompres panas atau dingin untuk membuat lutut Anda lebih nyaman.

·         Jika lutut Anda menghambat pergerakan, Anda dapat menggunakan brace lutut atau tongkat.

·         Pertimbangkan fisioterapi atau latihan khusus dengan orang yang terlatih dan paham mengenai OA.

 

YANG HARUS DILAKUKAN SETELAH PROSEDUR INJEKSI LUTUT

Setelah dilakukan injeksi, pasien biasanya dapat segera pulang ke rumah.  Dokter mungkin akan menyarankan pasien untuk :

1.      Menghindari aktivitas berat selama 24 jam ke depan

2.      Menghindari berenang dan berendam di air panas

3.      Memperhatikan kemungkinan efek samping yang muncul, misalnya reaksi alergi atau infeksi ( yang ditandai dengan pembengkakan dan kulit kemerahan )

4.      Mengkonsumsi obat anti nyeri yang dijual bebas untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

Setelah prosedur injeksi, lutut mungkin akan terasa nyeri bila disentuh selama beberapa hari ke depan. Meskipun injeksi atau penyuntikan, obat dan penanganan lainnya dapat meredakan masalah nyeri sendi pada kasus yang berat, para ahli tetap merekomendasikan gaya hidup sehat berikut ini untuk kesehatan sendi Anda :

1.    Menjaga berat badan ideal, karena berat badan berlebih dapat memberikan tekanan tambahan pada sendi

2.     Rajin berolahraga untuk menjaga kekuatan otot lutut

3.     Memilih aktivitas low impact, misalnya berenang

4.     Menggunakan brace untuk membantu menyokong lutut

5.     Menggunakan tongkat bantu berjalan bila diperlukan

6.  Melakukan aktivitas yang dapat membantu meningkatkan fleksibilitas dan mengurangi stress, misalnya yoga, atau tai chi

7.     Istirahat cukup

8.     Mengkonsumsi makanan sehat

Untuk meredakan nyeri, gunakan terlebih dahulu obat antinyeri yang dijual bebas sebelum menggunakan obat dari dokter. Anda juga dapat menggunakan kompres hangat dan dingin untuk meredakan nyeri.

LATIHAN UNTUK NYERI LUTUT

Otot yang kuat dan fleksibel dapat menjaga kesehatan lutut dan mencegah cedera lutut di masa yang akan datang.  Oleh karena itu pasien dengan keluhan nyeri pada lutut dianjurkan untuk melakukan latihan lutut. 

Semoga Bermanfaaat

Salam Sentul salam sehat sendi dan tulang

Referensi :

1.       https://health.clevelandclinic.org/4-injections-that-can-banish-joint-pain-for-months/

2.       https://www.healthline.com/health/osteoarthritis/knee-injections-for-osteoarthritis

3.       https://www.medicalnewstoday.com/articles/310606

4.       https://www.webmd.com/osteoarthritis/features/injections-for-osteoarthritis-pain

FAEDAH ASAM HYALURONAT INTRA ARTIKULER UNTUK OSTEOARTHRITIS

Untuk mengurangi nyeri dan dampak osteoarthritis (OA) yang membatasi aktivitas mandiri penderitanya, sejumlah metode telah banyak dipelajari, termasuk pemberian injeksi asam hyaluronat intra artikuler[1]. Sebagian bukti ilmiah mendukung penggunaan injeksi asam hyaluronat intraartikuler[1–3]. Sedangkan sebagian bukti lainnya menunjukkan bahwa metode terapi tersebut belum terbukti efektif sebagai modalitas terapi non bedah dalam kasus osteoarthritis (OA)[4,5].

Pengapuran sendi atau osteoarthritis (OA) masih menjadi salah satu penyakit sendi yang umum dijumpai dalam praktik klinis di berbagai level pelayanan kesehatan dan menimbulkan beban kesehatan yang serius. Penyakit ini dapat menyerang sendi lutut, panggul, tangan, tulang belakang, dan pergelangan kaki. Berdasarkan laporan epidemiologi yang dilakukan di beberapa negara maju, prevalensi osteoarthritis (OA) di populasi bervariasi antara 12% hingga 20%[6,7].

Hasil penelitian di negara berkembang menunjukkan tingkat prevalensi serupa dengan yang ditemukan di negara maju walaupun kriteria dan definisi kasus osteoarthritis (OA) pada berbagai laporan tersebut bervariasi. Secara khusus, prevalensi osteoarthritis (OA) lutut simptomatik di Indonesia lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita (15,5% vs 12,7%)[8]. Dengan prevalensi tersebut, osteoarthritis (OA) memiliki kontribusi yang signifikan sebagai penyebab disabilitas di level komunitas. Derajat disabilitas ini sangat bervariasi dan bergantung pada konteks sosioekonomi individu yang terkena dampak osteoarthritis (OA), namun dapat mencakup gangguan saat berjalan, membawa benda tertentu, serta ketidakmampuan untuk berpakaian secara mandiri[9].

MEKANISME KERJA INJEKSI ASAM HYALURONAT PADA OSTEOARTHRITIS

Mekanisme pasti yang menjelaskan cara kerja injeksi asam hyaluronat (AH) intraartikuler dalam mengurangi gejala pengapuran sendi atau osteoarthritis (OA) masih belum diketahui, namun beberapa studi telah mengusulkan sejumlah teori yang didasarkan pada temuan penelitian non klinis. Tinjauan sistematik yang dilakukan pada 104 literatur penelitian biomedis menyimpulkan bahwa efek kondroprotektif merupakan mekanisme yang paling banyak dipelajari dan dilaporkan terkait cara kerja injeksi asam hyaluronat intraartikuler. Pemberian asam hyaluronat intraartikuler terbukti mengurangi apoptosis dan meningkatkan proliferasi kondrosit. Sementara itu, ikatan asam hyaluronat terhadap reseptor AH-CD44 berkaitan dengan penurunan produksi sejumlah metaloproteinase yang diperantarai oleh inhibisi terhadap interleukin-1β[10].

Selain itu, injeksi asam hyaluronat juga diduga mampu memicu sintesis proteoglikan, glikosaminoglikan, efek antiinflamasi, mekanik, dan analgesik[1,10]. Efek antiinflamasi dan mekanik dari injeksi asam hyaluronat didasarkan pada fakta bahwa terjadi aspirasi cairan sendi sebagai bagian dari prosedur yang memiliki efek antiinflamasi ringan dengan cara mengeluarkan sitokin inflamasi dan neuropeptida yang memodulasi  nyeri[1].

Efek antiinflamasi dan analgesik tersebut juga tampak dipengaruhi oleh berat molekul asam hyaluronat sebagaimana ditunjukkan oleh uji klinis yang mengungkap efek terapeutik yang lebih besar pada asam hyaluronat dengan berat molekul tinggi dibandingkan dengan yang rendah. Perbedaan efek tersebut dapat dijelaskan oleh perbedaan afinitas ikatan antara asam hyaluronat dengan reseptor AH-CD44 pada berat molekul yang berbeda-beda dengan konfigurasi terbaik yang memicu produksi asam hyaluronat endogen sekaligus memberikan efek antiinflamasi yang optimal ditemukan pada asam hyaluronat eksogen dengan berat molekul sedang (800-2000 kDa)[3].

BUKTI TERKINI MANFAAT INJEKSI ASAM HYALURONAT INTRAARTIKULER

Sejumlah bukti mutakhir dari tinjauan sistematik dan meta analisis dari uji klinis acak yang mempelajari tentang manfaat injeksi asam hyaluronat (AH) intraartikuler pada osteoarthritis (OA) masih menunjukkan hasil yang bertentangan[1–5]. Salah satu penyebab hal ini adalah perbedaan efek yang ditemukan pada penggunaan asam hyaluronat dalam kasus osteoarthritis pada regio anatomi yang berbeda. Selain itu, efek manfaat asam hyaluronat pada penanganan osteoarthritis sangat dipengaruhi oleh derajat keparahan penyakit, tingkat pengetahuan dokter yang hendak memberikan injeksi, serta penerapan pengetahuan yang tepat terkait dosis, regimen, dan indikasi klinis prosedur injeksi[2]. Hal ini juga semakin dibuat rumit oleh variasi produk yang beredar di pasaran dengan hasil penelitian klinis pendukung yang tentu juga sangat beragam. Atas segala pertimbangan tersebut, pembuatan keputusan klinis untuk mendukung atau menolak pemberian injeksi asam hyaluronat secara universal bukan merupakan pendekatan yang ideal, namun akan lebih tepat apabila dilakukan suatu sintesis rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah mutakhir sesuai dengan konteks saat penelitian dilakukan.

Meta analisis dari 76 uji klinis acak yang dilakukan Bellamy et al membandingkan berbagai varian produk asam hyaluronat yang diberikan dengan interval 3-5 minggu terhadap plasebo, kortikosteroid intraartikuler, obat antiinflamatori nonsteroid (OAINS), dan modalitas terapi lain pada pasien dengan osteoarthritis sendi lutut. Hasil analisis menunjukkan bahwa penggunaan injeksi asam hyaluronat intraartikuler merupakan metode pengobatan yang efektif pada kasus osteoarthritis lutut dibandingkan dengan plasebo. Secara kuantitatif, injeksi AH intraartikuler berkaitan dengan penurunan level nyeri hingga 28%-54% dan perbaikan fungsi antara 9%-32% pada pemantauan 5-13 minggu pasca injeksi. Hal lain yang perlu diketahui dari meta analisis tersebut adalah adanya perbedaan efek klinis yang dipengaruhi jenis produk AH serta heterogenitas antar studi yang menjadi sampel penelitian. Dengan kata lain, besar manfaat yang dirasakan pasien dapat berbeda untuk tiap jenis produk AH yang digunakan serta tiap periode pemantauan[11].

Meta analisis lanjutan dilakukan terhadap 137 penelitian klinis yang mencakup 33.243 partisipan untuk menentukan perbandingan efektivitas berbagai modalitas farmakologi dalam penanganan osteoarthritis lutut. Dalam penelitian tersebut dibuktikan bahwa injeksi AH intraartikuler merupakan modalitas yang paling efektif dalam mengurangi nyeri akibat osteoarthritis dengan besar efek 0,63. Mengingat bahwa metode pemberian AH dengan cara injeksi dapat mempengaruhi besar efek tersebut, analisis lanjutan dilakukan untuk melihat seberapa besar pengaruh. Meta analisis ini menemukan bahwa injeksi intraartikuler saja memiliki besar efek signifikan sebesar 0,34 dibandingkan injeksi plasebo intra artikuler[12].

Namun, manfaat injeksi AH intraartikuler pada kasus osteoarthritis lutut tidak selalu berlaku untuk semua jenis osteoarthritis yang melibatkan sendi lain. Sebuah tinjauan sistematik terhadap 6 uji klinis acak yang melibatkan 240 partisipan untuk mengetahui manfaat injeksi AH intraartikuler dibandingkan metode terapi lainnya dalam penanganan osteoarthritis pergelangan kaki, mengungkap bahwa injeksi AH dibandingkan dengan terapi fisik tidak memiliki efek bermakna terhadap derajat nyeri yang diukur dengan skala analog visual (VAS) dengan beda rerata skor VAS 0,70. Berbagai uji klinis yang dianalisis dalam tinjauan sistematik tersebut memiliki kategori tingkat bukti yang rendah. Selain itu, minimnya jumlah sampel, evaluasi radiografik terhadap perubahan struktur sendi pergelangan kaki tidak dilakukan, dan kurangnya pelaporan efek samping yang terstruktur, membatasi kesimpulan tinjauan sistematik tersebut [4].

Kesimpulan serupa juga ditemukan pada sebuah meta analisis terhadap 6 uji klinis acak yang bertujuan untuk mempelajari manfaat terapeutik dan risiko efek samping penggunaan injeksi AH intraartikuler dibandingkan metode farmakologi lainnya dalam kasus osteoarthritis panggul. Analisis terhadap perbaikan skor nyeri pasca terapi menunjukkan bahwa terdapat besar efek -0,70. Namun, analisis lanjutan membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna besar perbaikan skor nyeri oleh injeksi AH dibandingkan metode pengobatan lainnya [5].

KESIMPULAN

Secara umum dapat disimpulkan bahwa mekanisme kerja injeksi asam hyaluronat (AH) dalam mengurangi gejala osteoarthritis (OA) masih belum diketahui secara pasti. Walau demikian, telah banyak studi in vitro yang mengusulkan bahwa efek kondroprotektif, reduksi apoptosis dan augmentasi proliferasi kondrosit, serta inhibisi sitokin proinflamasi melalui ikatan AH dengan reseptor AH-CD44 memegang peranan yang penting.

Beberapa studi mengemukakan bahwa injeksi AH intraartikuler dapat bermanfaat pada osteoarthritis (OA). Namun, masih terdapat pertentangan kesimpulan akhir pada berbagai tinjauan sistematik dan meta analisis. Dokter perlu memahami bahwa keputusan klinis penggunaan AH tidak dapat diterapkan secara universal pada seluruh jenis kasus osteoarthritis (OA). Penggunaan injeksi AH sebaiknya hanya dilakukan pada keadaan yang sudah terbukti bermanfaat. Misalnya, dalam mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi sendi pada kasus OA lutut. Sedangkan, dalam kasus osteoarthritis (OA) panggul dan pergelangan kaki, manfaat injeksi AH intraartikuler belum terbukti bermanfaat.

Referensi :

1.      Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2015 Oct 26;16:321. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503103

2.      Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.010

3.      Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Maheu E, Rannou F, Branco J, et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2016;45(4):S3–11.

4.  Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis. Ann Intern Med [Internet]. 2015 Jan 6;162(1):46. Available from: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M14-1231

5.   Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee TL, Bourne R, Wells GA. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006 Apr 19; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005321.pub2

6.    Chopra A. The COPCORD world of musculoskeletal pain and arthritis. Rheumatology [Internet]. 2013 Nov 1;52(11):1925–8. Available from: https://academic.oup.com/rheumatology/article-lookup/doi/10.1093/rheumatology/ket222

7. Das SK, Farooqi A. Osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2008 Aug;22(4):657–75. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521694208000739

8.    Henrotin Y, Raman R, Richette P, Bard H, Jerosch J, Conrozier T, et al. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2015;45(2):140–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.04.011

9.    Maheu E, Rannou F, Reginster JY. Efficacy and safety of hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2016;45(4):S28–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.008

10.  Palazzo C, Nguyen C, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Poiraudeau S. Risk factors and burden of osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):134–8.

11.  Palazzo C, Ravaud J-F, Papelard A, Ravaud P, Poiraudeau S. The Burden of Musculoskeletal Conditions. Chopra A, editor. PLoS One [Internet]. 2014 Mar 4;9(3):e90633. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0090633

12.  Witteveen AG, Hofstad CJ, Kerkhoffs GM. Hyaluronic acid and other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 Oct 17;36(5):361–2. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010643.pub2\

13.  Wu B, Li Y-M, Liu Y-C. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid injections in hip osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oncotarget [Internet]. 2017;8(49):86865–76. Available from: http://www.oncotarget.com/fulltext/20995