FAEDAH ASAM HYALURONAT INTRA ARTIKULER UNTUK OSTEOARTHRITIS

Untuk mengurangi nyeri dan dampak osteoarthritis (OA) yang membatasi aktivitas mandiri penderitanya, sejumlah metode telah banyak dipelajari, termasuk pemberian injeksi asam hyaluronat intra artikuler[1]. Sebagian bukti ilmiah mendukung penggunaan injeksi asam hyaluronat intraartikuler[1–3]. Sedangkan sebagian bukti lainnya menunjukkan bahwa metode terapi tersebut belum terbukti efektif sebagai modalitas terapi non bedah dalam kasus osteoarthritis (OA)[4,5].

Pengapuran sendi atau osteoarthritis (OA) masih menjadi salah satu penyakit sendi yang umum dijumpai dalam praktik klinis di berbagai level pelayanan kesehatan dan menimbulkan beban kesehatan yang serius. Penyakit ini dapat menyerang sendi lutut, panggul, tangan, tulang belakang, dan pergelangan kaki. Berdasarkan laporan epidemiologi yang dilakukan di beberapa negara maju, prevalensi osteoarthritis (OA) di populasi bervariasi antara 12% hingga 20%[6,7].

Hasil penelitian di negara berkembang menunjukkan tingkat prevalensi serupa dengan yang ditemukan di negara maju walaupun kriteria dan definisi kasus osteoarthritis (OA) pada berbagai laporan tersebut bervariasi. Secara khusus, prevalensi osteoarthritis (OA) lutut simptomatik di Indonesia lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita (15,5% vs 12,7%)[8]. Dengan prevalensi tersebut, osteoarthritis (OA) memiliki kontribusi yang signifikan sebagai penyebab disabilitas di level komunitas. Derajat disabilitas ini sangat bervariasi dan bergantung pada konteks sosioekonomi individu yang terkena dampak osteoarthritis (OA), namun dapat mencakup gangguan saat berjalan, membawa benda tertentu, serta ketidakmampuan untuk berpakaian secara mandiri[9].

MEKANISME KERJA INJEKSI ASAM HYALURONAT PADA OSTEOARTHRITIS

Mekanisme pasti yang menjelaskan cara kerja injeksi asam hyaluronat (AH) intraartikuler dalam mengurangi gejala pengapuran sendi atau osteoarthritis (OA) masih belum diketahui, namun beberapa studi telah mengusulkan sejumlah teori yang didasarkan pada temuan penelitian non klinis. Tinjauan sistematik yang dilakukan pada 104 literatur penelitian biomedis menyimpulkan bahwa efek kondroprotektif merupakan mekanisme yang paling banyak dipelajari dan dilaporkan terkait cara kerja injeksi asam hyaluronat intraartikuler. Pemberian asam hyaluronat intraartikuler terbukti mengurangi apoptosis dan meningkatkan proliferasi kondrosit. Sementara itu, ikatan asam hyaluronat terhadap reseptor AH-CD44 berkaitan dengan penurunan produksi sejumlah metaloproteinase yang diperantarai oleh inhibisi terhadap interleukin-1β[10].

Selain itu, injeksi asam hyaluronat juga diduga mampu memicu sintesis proteoglikan, glikosaminoglikan, efek antiinflamasi, mekanik, dan analgesik[1,10]. Efek antiinflamasi dan mekanik dari injeksi asam hyaluronat didasarkan pada fakta bahwa terjadi aspirasi cairan sendi sebagai bagian dari prosedur yang memiliki efek antiinflamasi ringan dengan cara mengeluarkan sitokin inflamasi dan neuropeptida yang memodulasi  nyeri[1].

Efek antiinflamasi dan analgesik tersebut juga tampak dipengaruhi oleh berat molekul asam hyaluronat sebagaimana ditunjukkan oleh uji klinis yang mengungkap efek terapeutik yang lebih besar pada asam hyaluronat dengan berat molekul tinggi dibandingkan dengan yang rendah. Perbedaan efek tersebut dapat dijelaskan oleh perbedaan afinitas ikatan antara asam hyaluronat dengan reseptor AH-CD44 pada berat molekul yang berbeda-beda dengan konfigurasi terbaik yang memicu produksi asam hyaluronat endogen sekaligus memberikan efek antiinflamasi yang optimal ditemukan pada asam hyaluronat eksogen dengan berat molekul sedang (800-2000 kDa)[3].

BUKTI TERKINI MANFAAT INJEKSI ASAM HYALURONAT INTRAARTIKULER

Sejumlah bukti mutakhir dari tinjauan sistematik dan meta analisis dari uji klinis acak yang mempelajari tentang manfaat injeksi asam hyaluronat (AH) intraartikuler pada osteoarthritis (OA) masih menunjukkan hasil yang bertentangan[1–5]. Salah satu penyebab hal ini adalah perbedaan efek yang ditemukan pada penggunaan asam hyaluronat dalam kasus osteoarthritis pada regio anatomi yang berbeda. Selain itu, efek manfaat asam hyaluronat pada penanganan osteoarthritis sangat dipengaruhi oleh derajat keparahan penyakit, tingkat pengetahuan dokter yang hendak memberikan injeksi, serta penerapan pengetahuan yang tepat terkait dosis, regimen, dan indikasi klinis prosedur injeksi[2]. Hal ini juga semakin dibuat rumit oleh variasi produk yang beredar di pasaran dengan hasil penelitian klinis pendukung yang tentu juga sangat beragam. Atas segala pertimbangan tersebut, pembuatan keputusan klinis untuk mendukung atau menolak pemberian injeksi asam hyaluronat secara universal bukan merupakan pendekatan yang ideal, namun akan lebih tepat apabila dilakukan suatu sintesis rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah mutakhir sesuai dengan konteks saat penelitian dilakukan.

Meta analisis dari 76 uji klinis acak yang dilakukan Bellamy et al membandingkan berbagai varian produk asam hyaluronat yang diberikan dengan interval 3-5 minggu terhadap plasebo, kortikosteroid intraartikuler, obat antiinflamatori nonsteroid (OAINS), dan modalitas terapi lain pada pasien dengan osteoarthritis sendi lutut. Hasil analisis menunjukkan bahwa penggunaan injeksi asam hyaluronat intraartikuler merupakan metode pengobatan yang efektif pada kasus osteoarthritis lutut dibandingkan dengan plasebo. Secara kuantitatif, injeksi AH intraartikuler berkaitan dengan penurunan level nyeri hingga 28%-54% dan perbaikan fungsi antara 9%-32% pada pemantauan 5-13 minggu pasca injeksi. Hal lain yang perlu diketahui dari meta analisis tersebut adalah adanya perbedaan efek klinis yang dipengaruhi jenis produk AH serta heterogenitas antar studi yang menjadi sampel penelitian. Dengan kata lain, besar manfaat yang dirasakan pasien dapat berbeda untuk tiap jenis produk AH yang digunakan serta tiap periode pemantauan[11].

Meta analisis lanjutan dilakukan terhadap 137 penelitian klinis yang mencakup 33.243 partisipan untuk menentukan perbandingan efektivitas berbagai modalitas farmakologi dalam penanganan osteoarthritis lutut. Dalam penelitian tersebut dibuktikan bahwa injeksi AH intraartikuler merupakan modalitas yang paling efektif dalam mengurangi nyeri akibat osteoarthritis dengan besar efek 0,63. Mengingat bahwa metode pemberian AH dengan cara injeksi dapat mempengaruhi besar efek tersebut, analisis lanjutan dilakukan untuk melihat seberapa besar pengaruh. Meta analisis ini menemukan bahwa injeksi intraartikuler saja memiliki besar efek signifikan sebesar 0,34 dibandingkan injeksi plasebo intra artikuler[12].

Namun, manfaat injeksi AH intraartikuler pada kasus osteoarthritis lutut tidak selalu berlaku untuk semua jenis osteoarthritis yang melibatkan sendi lain. Sebuah tinjauan sistematik terhadap 6 uji klinis acak yang melibatkan 240 partisipan untuk mengetahui manfaat injeksi AH intraartikuler dibandingkan metode terapi lainnya dalam penanganan osteoarthritis pergelangan kaki, mengungkap bahwa injeksi AH dibandingkan dengan terapi fisik tidak memiliki efek bermakna terhadap derajat nyeri yang diukur dengan skala analog visual (VAS) dengan beda rerata skor VAS 0,70. Berbagai uji klinis yang dianalisis dalam tinjauan sistematik tersebut memiliki kategori tingkat bukti yang rendah. Selain itu, minimnya jumlah sampel, evaluasi radiografik terhadap perubahan struktur sendi pergelangan kaki tidak dilakukan, dan kurangnya pelaporan efek samping yang terstruktur, membatasi kesimpulan tinjauan sistematik tersebut [4].

Kesimpulan serupa juga ditemukan pada sebuah meta analisis terhadap 6 uji klinis acak yang bertujuan untuk mempelajari manfaat terapeutik dan risiko efek samping penggunaan injeksi AH intraartikuler dibandingkan metode farmakologi lainnya dalam kasus osteoarthritis panggul. Analisis terhadap perbaikan skor nyeri pasca terapi menunjukkan bahwa terdapat besar efek -0,70. Namun, analisis lanjutan membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna besar perbaikan skor nyeri oleh injeksi AH dibandingkan metode pengobatan lainnya [5].

KESIMPULAN

Secara umum dapat disimpulkan bahwa mekanisme kerja injeksi asam hyaluronat (AH) dalam mengurangi gejala osteoarthritis (OA) masih belum diketahui secara pasti. Walau demikian, telah banyak studi in vitro yang mengusulkan bahwa efek kondroprotektif, reduksi apoptosis dan augmentasi proliferasi kondrosit, serta inhibisi sitokin proinflamasi melalui ikatan AH dengan reseptor AH-CD44 memegang peranan yang penting.

Beberapa studi mengemukakan bahwa injeksi AH intraartikuler dapat bermanfaat pada osteoarthritis (OA). Namun, masih terdapat pertentangan kesimpulan akhir pada berbagai tinjauan sistematik dan meta analisis. Dokter perlu memahami bahwa keputusan klinis penggunaan AH tidak dapat diterapkan secara universal pada seluruh jenis kasus osteoarthritis (OA). Penggunaan injeksi AH sebaiknya hanya dilakukan pada keadaan yang sudah terbukti bermanfaat. Misalnya, dalam mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi sendi pada kasus OA lutut. Sedangkan, dalam kasus osteoarthritis (OA) panggul dan pergelangan kaki, manfaat injeksi AH intraartikuler belum terbukti bermanfaat.

Referensi :

1.      Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2015 Oct 26;16:321. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503103

2.      Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.010

3.      Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Maheu E, Rannou F, Branco J, et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2016;45(4):S3–11.

4.  Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis. Ann Intern Med [Internet]. 2015 Jan 6;162(1):46. Available from: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M14-1231

5.   Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee TL, Bourne R, Wells GA. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006 Apr 19; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005321.pub2

6.    Chopra A. The COPCORD world of musculoskeletal pain and arthritis. Rheumatology [Internet]. 2013 Nov 1;52(11):1925–8. Available from: https://academic.oup.com/rheumatology/article-lookup/doi/10.1093/rheumatology/ket222

7. Das SK, Farooqi A. Osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2008 Aug;22(4):657–75. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1521694208000739

8.    Henrotin Y, Raman R, Richette P, Bard H, Jerosch J, Conrozier T, et al. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2015;45(2):140–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.04.011

9.    Maheu E, Rannou F, Reginster JY. Efficacy and safety of hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2016;45(4):S28–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.008

10.  Palazzo C, Nguyen C, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Poiraudeau S. Risk factors and burden of osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):134–8.

11.  Palazzo C, Ravaud J-F, Papelard A, Ravaud P, Poiraudeau S. The Burden of Musculoskeletal Conditions. Chopra A, editor. PLoS One [Internet]. 2014 Mar 4;9(3):e90633. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0090633

12.  Witteveen AG, Hofstad CJ, Kerkhoffs GM. Hyaluronic acid and other conservative treatment options for osteoarthritis of the ankle. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 Oct 17;36(5):361–2. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010643.pub2\

13.  Wu B, Li Y-M, Liu Y-C. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid injections in hip osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Oncotarget [Internet]. 2017;8(49):86865–76. Available from: http://www.oncotarget.com/fulltext/20995